Salzarme Kost - Eine Gefahr für Mutter und Kind?

Vortrag von Prof. Dr. med. habil. Ulrich Retzke, Chefarzt der Klinik für Frauenheilkunde und Geburtsmedizin in Suhl, während der Messe MEDICA zum Thema "Bluthochdruck in der Schwangerschaft" (1997)

Besonderheiten des Salz- und Wasserhaushaltes in der Schwangerschaft

Die Schwangerschaft (Gravidität) ist zweifelsfrei eine besonders vulnerable Phase der Menschwerdung. In ihr können sich vielfältige Einflüsse segensreich - andere ausgesprochen schädlich auswirken. Eine solche Einflußgröße mit bivalentem Potential ist die Ernährung. Die nachfolgenden Ausführungen sollen am Beispiel des Salz- und Wasserhaushaltes der Schwangeren aufzeigen, wie man mit einer "ausgewogenen", d.h. einer an die Anforderungen der Gravidität adaptierte Ernährung, dem Wohlbefinden der Mutter und dem intrauterinen Gedeihen der Frucht dienen - und wie man andererseits mit fehlerhaften Ernährungsberatung auch Schaden auslösen kann.

Die Ernährung ist für den Salz- und Wasserhaushalt des menschlichen Organismus von großer Bedeutung. Unter anderem werden davon Volumen und Zusammensetzung des gesamten Extrazellulärraumes (EZR) beeinflußt. Ein nicht zu vernachlässigender Teil dieses EZR ist das intravasale Flüssigkeitsvolumen, also die zirkulierende Blutmenge. Es liegt nahe zu akzeptieren, daß für das Wohlbefinden der Schwangeren und die Entwicklung des Feten die Menge und die Zusammensetzung des Blutes von Wichtigkeit sind. Zwischen dem intravasal zirkulierenden Flüssigkeitsvolumen (Blut) und dem übrigen Extrazellulärraum - dem sog. Interstitiellen Flüssigkeitsvolumen - findet ständiger Stoffaustausch statt. Trennungsebene beider Teile des EZR ist die kapilläre Gefäßwand, die für die korpuskulären Bestandteile des Intravasalraumes (Blutzellen) nicht permeabel ist.


Adaptive Veränderungen im mütterlichen Organismus

In der Schwangerschaft (in graviditate) kommt es zu erheblichen Veränderungen hinsichtlich Volumen und Zusammensetzung des EZR, ganz besonders in dessen intravasalem Kompartiment. Insgesamt nimmt das EZR-Volumen in graviditate um 4 - 6 Liter zu. Davon entfallen ca. 1.250 ml auf das intravasal zirkulierende Plasmavolumen. Damit erhöht es sich von einem Vorschwangerschaftswert von ~ 2.600 ml auf ca. 3.850 ml. Interessanterweise beträgt dieser Plasmavolumenanstieg bei Zwillingsschwangerschaft + 1.960 ml, bei Drillingen + 2.400 ml und bei Vierlingen + 2.500 ml. Im letztgenannten Fall hätte sich dann das Plasmavolumen quasi verdoppelt. Eine Rückkopplung zwischen intrauterinen Erfordernissen (Zahl der Feten) und Ausmaß der Expansion des Plasmavolumens wird deutlich.

Das Blutplasma ist der flüssige Anteil des Blutes. Es besteht zu 90 % aus Wasser, hinzu kommen Elektrolyte, Kohlenhydrate, Fette (Lipide), Aminosäuren usw. Unter den Elektrolyten dominiert im Bereich der Kationen eindeutig das Natrium (Na+) und unter den Anionen das Chlorid (Cl). So beträgt die Na+-Konzentration pro Liter Plasma 142 mmol, die des Kaliums (K+) nur ca. 5 (!) mmol. Ebenso kraß ist die Dominanz des Chlorids mit 102 mmol/l im Vergleich zu den anderen Ionen des Plasmas.

Bereits diese vereinfacht dargestellte Aufrechnung macht deutlich, welch große Bedeutung dem Wasser und dem Kochsalz für die Konstanz (Homöostase) des EZR und speziell des intravasal zirkulierenden Plasmavolumens zukommt. Dieser Aspekt hat aber für die Schwangerschaft eine ganz besondere Brisanz:

Aus gutem Grund nimmt das Plasmavolumen in graviditate deutlich mehr als das Volumen der zellulären Blutbestandteile zu. Letzteres beträgt bei nicht schwangeren Frauen ca. 1.400 ml. In graviditate kommt es zu folgenden Anstiegen: bei Einlingsschwangerschaft + 400 ml, bei Zwillingen + 730 ml, bei Drillingen + 950 ml, bei Vierlingen + 1.400 ml Erythrozytenvolumen. Trotz dieser absoluten Anstiege fällt der Hämatokrit (Hk) ab. Mit Hk bezeichnet man den Volumenanteil der Erythrozyten am Gesamtblutvolumen. Normwert bei Nichtschwangeren 42 Vol. % (SI-Einheiten 0,42), am Ende der Gravidität nach etwa kontinuierlichem Abfall 35 - 36 Vol. % (SI = 0,35 - 0,36).


Fließeigenschaften und Sauerstofftransportkapazität des Blutes

Mit dieser wichtigen Veränderung ist eine wesentliche Verbesserung der Fließeigenschaften (rheologischen Eigenschaften) verbunden. Je höher der Hk, um so höher die Eigenviskosität des Blutes und um so schlechter dessen Fließfähigkeit, d.h., um so höher der rheologische Widerstand. Damit sind schlechte Voraussetzungen für die Perfusion der Endstrombahn verbunden. Und ein weiterer, ganz wesentlicher Belastungsaspekt kommt hinzu:

Bei niedrigen Hk-Werten von ca. 30 - 34 Vol. % ist die Sauerstofftransportkapazität des Blutes wesentlich besser als bei Hk-Werten von z.B. 40 Vol. %. oder mehr. Interessanterweise fällt der Hk in graviditate auch von Vorschwangerschaftswerten von z.B. 40 - 42 Vol. % stetig bis auf Werte von 34 - 36 Vol. % (SI: 0,34 - 0,36) ab. Den Vorteil daraus zieht die Mikrozirkulation, wo der Stoff- und Sauerstoffaustausch stattfindet. Mit dem Hk vermindert sich zugleich die Vollblutviskosität, eine für die Perfusion kleiner und kleinster Gefäße günstige Veränderung. Alles in allem profitiert die Schwangere von der im 2. und 3. Trimester am ausgeprägtesten "Hämodilution" (Blutverdünnung). Sie ist physiologisch (!) und hat nichts mit behandlungsbedürftiger Anämie zu tun. Natürlich sind Kenntnisse über die natürlichen Anpassungsvorgänge im Intravasalraum erforderlich, wenn im 2. und 3. Trimester erniedrigte Hämoglobin (Hb)- und Hämatokritwerte nicht fehlgedeutet werden sollen und schon gar nicht durch Bluttransfusionen korrigiert werden dürfen.


EPH-Gestose, Präeklampsie, Eklampsie

Unter EPH-Gestose (Syn. Präeklampsie) versteht man Schwangerschaftserkrankungen, die mit

E = Edema (Ödemen)
P = Proteinuria (Eiweißausscheidung im Urin) und
H = Hypertension (Bluthochdruck)

einhergehen. Häufigkeit ca. 10% aller Schwangeren. Auftreten nach der 20. Schwangerschaftswoche. Bei der heute extrem seltenen Eklampsie kommt es zu Krämpfen (Konvulsionen). Die Ursache der Präeklampsie ist nach wie vor unbekannt. Das Krankheitsbild ist mit erhöhter perinataler Mortalität belastet.


Kochsalzarme Ernährung in der Schwangerschaft?

In einer 1991 erschienenen Publikation bekennen E.A.P. Steegers und Mitarbeiter: "In the Netherlands, obstetricians, general practioners and midwives generelly continue prescribing low salt diets in the prophylaxis of hypertensive disorders in pregnancy. Its use was prompted by the belief that excessive retention of sodium and water is the main cause of preeclampsia and eclampsia in particular ..." (Br. J. Obstet. Gynaecol. 98 (1991) 980 - 987).

Sicherlich wurde (und wird) die Empfehlung einer kochsalzarmen Diät mit regelmäßigen Obst-, Reistagen nicht nur außer Landes gegeben. Deshalb lohnt es sich, etwas ausführlicher darauf einzugehen:

Die älteren ätiologischen Vorstellungen wurden beherrscht von toxischen (Toxin = Gift), aus der Fruchtanlage stammenden Substanzen. Daher auch die im englischsprachigen Bereich lange Zeit üblichen Termini Toxämie bzw. Toxikose. Gleich neben dieser "Vergiftungstheorie" rangierten auch Ansichten, wonach das Krankheitsgeschehen nahrungsbedingt sei. Zu Beginn des 20. Jahrhundert wurde die Hypothese vom zu hohen Kochsalzgehalt der Nahrung als entscheidende Ursache von Schwangerschaftshypertonie, Schwangerschaftsödemen und Eklampsie kreiert. Sie ist - wenn man die geburtshilfliche Praxis unvoreingenommen beleuchtet - vielerorts bis heute Richtschnur des Handelns. Damit hat sich eine niemals exakt belegte Hypothese ein Jahrhundert lang gehalten! Sie gründet sich darauf, daß erhöhter Salzgehalt der Nahrung Ödeme vermehrt und reduzierter Salzgehalt sie vermindert. Vermutlich war H. Cramer im Jahr 1906 der erste, der Salzrestriktion zur Bekämpfung ausgeprägter Ödeme in graviditate und zur Prophylaxe der Eklampsie empfahl. Als Pionier der kochsalzarmen Diät zählt dennoch der niederländische Geburtshelfer De Snoo (1877 - 1949). Auf sein publizistisches Geschick ist es zurückzuführen, daß die Philosophie von der Gefährlichkeit des Kochsalzes für Schwangere über die ganze Welt getragen und zur alles beherrschenden Lehrmeinung wurde. Bereits 1913 publizierte er seine Hypothese, wonach natriumarme Diät für die Schwangerschaft a priori günstig sei. Nach De Snoo's Ansicht sind Ödeme kein physiologisches Merkmal der Schwangerschaft, sondern vielmehr Ausdruck exzessiver Salz- und Wasserretention und stets pathologisch. Ursache sei eine in graviditate signifikant herabgesetzte Kochsalztoleranz.

Auch wenn sich De Snoo niemals ausdrücklich mit der Prävention der Präeklampsie auseinandergesetzt hat, so galt doch seine Empfehlung, Frauen in der 2. Hälfte der Schwangerschaft Kochsalz vorzuenthalten bzw. zu verbieten.

Ausgangspunkt einer zu De Snoo genau entgegengesetzten Denkweise waren sicherlich die Publikationen der englischen Gynäkologin Margaret Robinson, die unter NaCl-Zulagen zur normal gesalzenen Nahrung einen Rückgang der Gestosesymptomatik beobachtete. Es folgten mehrere internationale Beobachtungs- und auch experimentelle Studien unter Na+-armer und Na+-reicher Ernährung. Aus Prüfungen des Herz-Kreislauf- sowie Renin-Angiotensin-Aldosteronsystems geht hervor, daß eine kochsalzarme Ernährung in graviditate den physiologischen Adaptionsmechanismen zuwiderläuft und deshalb ungünstig ist. Zum Beispiel: Unter Na+-Restriktion kommt es zum Anstieg des peripheren Gesamtwiderstandes. Er ist entweder Ausdruck einer gesteigerten Gefäßsensitivität oder durch Anstieg pressorischer Wirkstoffkonzentrationen (z.B. Angiotensin II) bedingt. Das wiederum spräche für eine Aktivierung des Renin-Angiotensin-Aldosteronsystems. Das Schlag- und Minutenvolumen des Herzens ist unter Na+-Restriktion ebenso vermindert wie auch das Plasma- und Gesamtblutvolumen. Dies alles sind Veränderungen, die in graviditate als ungünstig einzuschätzen sind.

Bereits 1972 kommentierte Atkinson den für Präeklampsie und Eklampsie ungünstigen Einfluß eines verminderten Gesamtblutvolumens. Sein Konzept war, daß nur durch ausreichende (=adäquate) Kochsalzzufuhr verbunden mit täglichen Trinkmengen von ca. 3 Liter Wasser ein den Erfordernissen der Schwangeschaft entsprechendes Blutvolumen zu erzielen ist.

In etwa die gleiche Richtung zielen die meisten Diätempfehlungen neueren Datums, auch die im Technical Bulletins 179 des ACOG aus dem Jahre 1993: "There is no clinical benefit to restricting sodium intake in pregnancy, and there is the potential for harm." Die Arbeitsgemeinschaft (AG) Gestose-Frauen e.V. spricht sich in allen ihren Veröffentlichungen gegen die Kochsalzrestriktion aus und empfiehlt sogar zusätzliche NaCl-Gaben.

Alles in allem dürfte zum Aspekt der Kochsalzproblematik zu schlußfolgern sein: Na+-Restriktion ist weder in der ungestörten Schwangerschaft noch bei Gestosen sinnvoll. Sie ist deshalb heute abzulehnen. Zu den Gefahren einer Kochsalzrestriktion zählen: Abnahme des zirkulierenden Plasmavolumens (Hypovolämie), Hämokonzentration, konsekutive Verschlechterung der Fließeigenschaften des Blutes und damit Erhöhung des rheologischen Widerstandes, Anstieg des peripheren Gesamtwiderstandes. Das sind pro graviditate ausgesprochen ungünstige Auswirkungen. Ob allerdings durch weitere Kochsalzzulagen (s.o.) vorbestehende Hypovolämie und Hämokonzentration mit ihren negativen Effekten auf Mikrozirkulation, relative Sauerstofftransportkapazität und Fließeigenschaften des Blutes (Rheologie) ausgeglichen oder gemindert werden können, muß noch durch Studien belegt werden. Erste klinische Eindrücke in der Frauenklinik Suhl mit zusätzlichen NaCl-Gaben sind allerdings positiv.


Schlußfolgerungen

  1. Der "alte Zopf" von den angeblichen Vorteilen einer kochsalzarmen Ernährung in der Schwangerschaft muß endlich und unwiderruflich ab!
  2. Kochsalzarme Ernährung ist eher gefährlich, sowohl für die Schwangere und auch für das ungeborene Leben.
  3. Vielmehr sollte eine eiweißreiche und stets schmackhaft gesalzene Nahrung empfohlen werden.
  4. Ob darüber hinausgehende Salzzulagen sinnvoll sind, müssen weitere Studien belegen.
  5. Erste Ergebnisse einer in der Frauenklinik Suhl begonnenen Untersuchung sind positiv.
  6. Mit dem Verzicht auf salzarme Diät zugunsten einer ausreichend gesalzenen Ernährung steigt auch das Bedürfnis zur Flüssigkeitsaufnahme, welches durch Ernährungsberatung auch unterstützt werden sollte.

Quelle:
Arbeitsgemeinschaft Gestose-Frauen e.V.
http://www.gestose-frauen.de

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