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Verboten, aber straffrei?
Das Taktieren um die Präimplantationsdiagnostik

Die Diskussion um die Präimplantationsdiagnostik hatte sich bisher durch Differenziertheit und Offenhalten durch die bisherige grüne Gesundheitsministerin ausgezeichnet - nun ist die Wende eingeleitet. Der Berliner "Tagesspiegel" nannte das einen "rapiden Niveauverlust" und den Versuch, die H-moll-Messe von Bach auf der Mundharmonika zu spielen.
Michael Wunder stellt die Diskussion dar und ergänzt, welche Konsequenzen zu bedenken sind, wenn man für diese Technik plädiert.

Warum sollte ich die Frage nach schweren Erbkrankheiten stellen dürfen, wenn der Embryo im Mutterleib eingenistet ist, aber nicht, wenn er sich noch im Reagenzglas befindet?" fragte die gerade neu gekürte Gesundheitsministerin Ulla Schmidt Anfang des Jahres in der Berliner Zeitung. Und ihre Kabinettskollegin Edelgard Bulmahn gab wenige Tage später in der Berliner Morgenpost zu Protokoll, sie könne es nicht verstehen, "warum bei normal gezeugten Embryos erbgeschädigter Eltern solche Tests erlaubt sind, nicht aber bei künstlich befruchteten Eizellen im Reagenzglas".
Die Wende in der Diskussion um die Präimplantationsdiagnostik, die sich bis dahin durch Differenziertheit und Offenhalten durch die bisherige grüne Gesundheitsministerin ausgezeichnet hatte, war damit eingeleitet. Der Berliner "Tagesspiegel" nannte das einen "rapiden Niveauverlust" und den Versuch, die H-moll-Messe von Bach auf der Mundharmonika zu spielen.
Die Präimplantationsdiagnostik (im folgenden PID) als vorverlegte Pränataldiagnostik zu verstehen und sie mit der Notlage nach § 218 zu vergleichen, ist nicht neu. Schon in den "Zehn Thesen zur Präimplantationsdiagnostik", die 1999 von Rudolf Neidert und Albert Statz für das Bundesgesundheitsministerium vor dem Diskussionsentwurf der Bundesärztekammer und vor dem Symposium der grünen Gesundheitsministerin erarbeitet haben, heißt es, daß es ein Widerspruch sei, einen Schwangerschaftsabbruch nach pränataler Diagnostik (PND) als zulässig anzusehen, das "Verwerfen" eines geschädigten Embryos vor der Implantation aber als unzulässig.

Vergleich von Unvergleichlichem

Die Popularisierung dieses Gedankens durch die Ministerinnen macht eines deutlich: Die eugenische Indikation des § 218 wurde abgeschafft und es wurde dadurch nichts erreicht. Der allgemein bekannte Umstand, daß eugenische Motive seither durchaus unter der medizinischen Indikation Unterschlupf gefunden haben und finden können, wird durch ministerielle Aussagen dieser Art so weit aus ihrem labilen, gesellschaftlich hingenommenen Zustand gerissen, daß die ansonsten gerade von der SPD so gemiedene neue 218-Debatte überfällg wird.

Noch schwerer wiegt aber, daß die Gleichsetzung der Entscheidung zum Schwangerschaftsabbruch mit der Entscheidung zum extrauterinen Töten eines Embryos nicht möglich ist. Handelt es sich beim einen um eine Situation, in der das Kind ein Teil der Frau ist und eine leib-seelische Einheit bildet, handelt es sich beim anderen um eine künstlich erzeugte Trennungssituation, in der Frau und Embryo keine leibliche und in den überwiegenden Fällen auch keine seelische Verbindung haben. Dieses Unvergleichbare läßt sich auch juristisch ausdrücken: Während der straffreie Abbruch der Abwehr einer zukünftigen, als unerträglich empfundenen Belastung dient, die ansonsten eintreten würde und anders nicht abzuwenden ist, würde die Verwerfung eines Embryos im Rahmen der PID nur der zielstrebigen Verfolgung eines Anspruchs auf ein bestimmtes Kind dienen. Von einer Notlage, die durch kein anderes Mittel abzuwenden ist, kann keine Rede sein.

Unter diesem Blickwinkel ist auch die Formulierungsanleihe des Diskussionsentwurfs der Bundesärztekammer beim § 218 zu sehen, in dem es heißt, daß die PID nur in den Fällen erfolgen soll, in denen die erwartete genetische Erkrankung des Kindes zu einer "schwerwiegenden gesundheitlichen Beeinträchtigung der zukünftigen Schwangeren bzw. Mutter" führen könnte. Und in diesem Zusammenhang ist auch das aktuelle Argument der großen Koalition von alten Befürwortern wie Jürgen Rüttgers und Margot von Renesse und neuen Befürworterinnen wie Andrea Fischer zu sehen, die eine Regelung "rechtswidrig, aber straffrei" haben wollen und sich dabei auf das Konfliktmodell des § 218 berufen. Die PID kann nicht zur Abwehr einer Schwangerschaftskonfliktlage herbeigeredet werden. Die Konfliktlage während einer unerwünschten Schwangerschaft kann nicht mit der Situation von Paaren gleichgesetzt werden, die ein genetisches Risiko haben und dieses bei ihrem Kinderwunsch ausschließen wollen, wobei nicht behauptet werden soll, daß letzteres keine persönlich sehr schwierige und belastende Situation sein kann. Nur: es handelt sich um eine andere Situation als eine Schwangerschaftskonfliktlage, so daß auch die andere alternative Lösungen, wie Verzicht, Adoption oder Samenspende zur Verfügung stehen.

Hinzu kommt die Fragwürdigkeit einer zweiten oder gar mehrfachen Anwendung der Gedankenfigur "rechtswidrig, aber straffrei". Wird sie ihrer Singularität beim § 218 beraubt, könnte sie leicht zur willfährigen Beugestrategie von Rechtsnormen werden. Sie könnte aber auch, wie das Beispiel der Euthanasiegesetzgebung in den Niederlanden zeigt, nur ein Übergangsstadium zur Aufhebung von Rechtsnormen sein. Dort ist dem jetzt 2001 beschlossenen Gesetz seit 1994 eine "verboten, aber straffrei"-Regelung vorangegangen, die übrigens genau mit dem Argument in ein Gesetz mündete, endlich rechtliche Eindeutigkeit zu schaffen.

Präimplantationsdiagnostik und der Status des Embryos

Die wesentliche ethische Frage, die die alten wie die neuen Befürworter der PID beantworten müssen, heißt allerdings, ob es überhaupt vertretbar ist, menschliches Leben, nur weil es genetisch abweichend ist, anders ist oder unerwünscht erscheint, zu töten oder wie es in der Sprache der neuen Biomedizin heißt, zu "verwerfen"? Würde dies erlaubt, hätte dies zwei weitreichende Folgen:

- zum einen würde das alte eugenische Motiv, das in der Debatte um die Reform des § 218 überwunden schien, unverhohlen wiederauferstehen - die Tötung eines PID-geprüften Embryos findet aus keinem anderen Grund als dem seiner unerwünschten genetischen Ausstattung statt - und
- zum anderen würde der verfassungsmäßige Schutz revidiert, der dem extra uterinen Embryo als besonders gefährdetem Leben durch den Gesetzgeber im Embryonenschutzgesetz zuerkannt wurde. Das Embryonenschutzgesetz untersagt jegliche Handlungen an Embryonen zu anderen Zwecken als ihrem eigenen Erhalt oder ihrer eigenen Entwicklung. Es erlaubt die künstliche Befruchtung nur zur Herbeiführung einer Schwangerschaft bei der Frau, von der die Eizelle stammt (EschG §1, Abs.1, Satz 2). Eine Erzeugung auf Probe, die möglicherweise in der Verwerfung endet, ist damit ausgeschlossen.
Die von einigen BefürworterInnen ins Feld geführte Interpretation, die PID sei mit dem Embryonenschutzgesetz vereinbar, kann heute, nachdem sie in der Öffentlichkeit viel Verwirrung gestiftet hat, als eindeutig widerlegt gelten. Argumentiert wurde, daß es sich bei der PID nur um einen Teilschritt eines Gesamtvorganges handeln würde. Solange der Gesamtvorgang der Herbeiführung einer Schwangerschaft diene, könnten die sich auf dem Wege dorthin ereignenden Vernichtungen von Embryonen in Kauf genommen werden. Die Enquete-Kommission "Recht und Ethik der modernen Medizin" hat in ihrer Presseerklärung vom 13.3.2001 mehrheitlich klargestellt, daß eine solche Auslegung dem Gesetz und dem von der Verfassung geforderten individuellen Schutz menschlichen Lebens widerspricht. Der Schutzgedanke des Embryonenschutzgesetzes bezieht sich auf den einzelnen, künstlich gezeugten Embryo.

Seither ist auch weitgehend unbestritten, daß die Einführung der PID die grundrechtsrelevante Frage des Status des Embryos berührt und deshalb nur über eine Gesetzesänderung eingeführt werden könnte. Eine Einführung durch berufsrechtliche Regelungen der ärztlichen Standesorganisationen ist somit ausgeschlossen. Die Hürde ist damit hoch, könnte aber - so viele Befürworter - in Gestalt einer Revision des Embryonenschutzgesetzes in der nächsten Legislaturperiode genommen werden.

Ein bißchen Präimplantionsdiagnostik gibt es nicht

Eine weitere entscheidende Frage, die die Befürworter der PID beantworten müssen, ist aber dann, wie die stets betonte Eingrenzung auf wenige Risikogruppen mit bestimmten Diagnosen und auf hohe Verfahrensstandards in ihrer Restriktion zu halten sein sollen.

Der Diskussionsentwurf der Bundesärztekammer, der die Diskussion beherrscht, fordert die Zulassung der PID eng beschränkt auf Paare mit einem hohen Risiko für eine bekannte und schwerwiegende, genetisch bedingte Erkrankung (nach derzeitigem Kenntnisstand: monogen bedingte Erkrankungen und Chromosomenstörungen), wobei Schweregrad, Therapiemöglichkeit und Prognose der in Frage stehenden Krankheit entscheidend sein sollen. Spät manifestierende Erkrankungen, die erst in einem höheren Lebensalter ausbrechen, sollen, da davor ein symptomfreies Leben möglich ist, von der PID ausgeschlossen werden. Es soll keinen Diagnosekatalog geben, sondern Einzelentscheidungen durch ein Gremium der Bundesärztekammer.

Hans Hepp, einer der Verfasser des Diskussionsentwurfs der Bundesärztekammer, betont stets, er würde sich von seinem eigenen Entwurf distanzieren, wenn ihm nachgewiesen werden könnte, daß die Einschränkungen in der Praxis nicht zu halten seien. Die Frage ist, ob hier ein Tor geöffnet wird, das nicht durch Mißbrauch, sondern durch die innere Logik der absehbaren Entwicklung von Nutzer-Ansprüchen und Technikverbesserungen nicht mehr zu schließen sein wird.
Ein Lehrbeispiel für die Haltlosigkeit solcher Restriktionsbehauptungen ist die Geschichte der Pränataldiagnostik (PND) in den letzten 25 Jahren.
Konzeptionell standen 1976, als die PND in den Leistungskatalog der Gesetzlichen Krankenversicherung aufgenommen wurde, folgende Aspekte im Vordergrund:

- Beschränkung auf bestimmte Diagnosen, anfangs Chromosomenstörungen, wenig später auch Neuralrohrdefekte (Spina bifida).
- Beschränkungen auf bestimmte Nutzerinnengruppen wie Frauen mit hohem genetischen Risiko und Frauen ab 38 (später ab 35) Jahre und
- Einhaltung bestimmter Qualitätsstandards wie Beratung vor und nach jeder PND.

Keine dieser Restriktionen hatte Bestand. Was folgte war eine enorme Eskalation. Die Zahl der 1976 dokumentierten Amniozentesen und Chorionzottenbiopsien betrug 1796, 1982 bereits 15 883, im Jahr 1991 dann 42 745 und 1994 genau 58 499. Die Zahl der genetischen Beratungen lag dabei beständig bei etwa nur 50 % der PNDs.

Eine Analyse der Gründe zeigt, daß die Ausweitungen zunächst durch die Ansprüche der Nutzerinnen auf Gebrauch dieser Methoden erfolgte, dann durch gerichtliche Klagen von Nutzerinnen auf Schadensersatz bei unterlassener Diagnostik und schließlich durch eine "technikimmanente Ausweitung" - da die Einführung von immer mehr Tests im Rahmen der Schwangerenroutineuntersuchung, die nur Wahrscheinlichkeiten einer Schädigung angeben, zur Folge hatten, daß in immer mehr Fällen deren Ergebnisse durch invasive Diagnostika nachuntersucht werden mußten.
Eine solche Entwicklung ist auch bei der PID vorhersehbar:

Die erste Ausweitung besteht darin, daß die künstliche Befruchtung (IVF), die bisher nur zur Überwindung der Unfruchtbarkeit zugelassen ist, von dieser Bindung entkoppelt wird und bei fertilen Paaren eingesetzt wird, die sie zum Ausschluß eines genetischen Risikos ihres Kindes nutzen wollen. Damit steht die IVF einem neuen Nutzerinnenkreis offen und die Frage wird sein, ob die vorgeschlagenen Begrenzungen dieses Kreises zu halten sein werden.

Wie sollen die Begrenzungen zu halten sein?

Wie stabil ist eine Kategorie wie der "Schweregrad" einer genetisch bedingten Erkrankung bei der Beschränkung der PID? Alle Erfahrungen und Untersuchungen auf diesem Gebiet zeigen, daß die Meinungen der Mediziner, der Angehörigen und der Betroffenen dazu sehr weit auseinander gehen. In der Behindertenhilfe besteht ein breiter Konsens darüber, daß das Down-Syndrom eine Behinderung ist, die mit einem zufriedenen und erfüllten Leben, wenn wir nur die richtige Unterstützung dazu bieten, gut vereinbar ist. In der Pränataldiagnostik wird das Down-Syndrom heute aber überwiegend als so schwerwiegend beurteilt, daß die Beeinträchtigung der Mutter den Abbruch rechtfertigt. Wie soll der geplante Ausschluß von "spät manifesten Erkrankungen" gehalten werden, wenn Mukoviszidose, deren Verlauf auf Grund der genetischen Diagnose nicht abschätzbar ist, zugelassen ist, aber die Huntington-Erkrankung nicht, die nach bisherigem Wissen immer und immer früher zum Ausbruch kommt und immer einen tödlichen Verlauf hat?

Mit welcher Begründung soll, wenn die Huntington-Erkrankung als spät-manifeste, aber sicher ausbrechende Erkrankung zugelassen würde, die PID für Frauen mit einem 50% genetisch bedingten Brustkrebsrisiko ausgeschlossen werden?

Wie soll mit Zusatzbefunden umgegangen werden? Sollte bei der PID auf Mukoviszidose, bei der im Nebenbefund auch ein Down-Syndrom festgestellt wird, dieser Embryo in die Mutter transferiert werden? Sobald das erste Gerichtsurteil das verbietet (was absehbar ist, da das Down-Syndrom wenige Monate später wiederum in Gestalt der mütterlichen Belastung ein akzeptierter Abtreibungsgrund ist), wird es Ausweitung geben: wenn PID, dann PID auf alle zu diesem Zeitpunkt auf dem Stand der jeweiligen technischen Entwicklung feststellbaren genetisch bedingten Behinderungen.
Nutzerinnen aber, die lediglich ein Down-Syndrom ausschließen wollen, aber keine schwere genetische Belastung als Eingangsvoraussetzung für PID nachweisen können, werden sich dann ungleich behandelt fühlen und klagen.
Eine von ihrer jetzigen Indikation der Sterilitätsbehandlung vollkommen entkoppelte IVF, bei der PID als Standardmethode durchgeführt wird, wird die unabweisbare Folge sein.

Die Geschichte der PND zeigt, daß die Türe nicht mehr zu schließen ist. Bei der PID wird diese Entwicklung nicht anders verlaufen. Die Befürworter entgegnen allenfalls, es handle sich um Schwarzmalerei, eine wirkliche Antwort, wie sie ihre Restriktionen stabil machen wollen, können sie bis heute nicht geben. Der Verweis auf 70 bis 90 Paare im Jahr, um die es lediglich ginge, ist obsolet. Auch der Hinweis auf die hohe Eingangsschwelle, die die IVF bildet und die die Massennutzung verhindern würde, kann wenig beruhigen. Ein immanentes Ziel der PID ist die Optimierung der IVF und damit auch ihre Öffnung für eine größere Inanspruchnahme. Ganz davon abgesehen, wird eine sich schleichend vergrößernde Infertilität in unserer Gesellschaft und eine sich ändernde Mentalität die Inanspruchnahme der IVF beständig erhöhen.

"Working to solve genetic puzzles for the future"

"Working to solve genetic puzzles for the future" - mit einem solchen Slogan werben US-amerikanische PID-Anbieter im Internet.
Diagnosebeschränkungen haben dort keinen Bestand mehr. Schwerwiegende genetische Störungen finden sich in diesem Angebotskatalogen ebenso wie behandelbare Stoffwechselerkrankungen, mit einem guten Leben vereinbare genetische Abweichungen, wie das Down-Syndrom, ebenso wie genetische Krebsdispositionen.

Es verwundert deshalb auch nicht, daß in den USA der Bogen noch etwas weiter gespannt wurde: am 29. August 2000 wurde im US-Staat Colorado Adam Nash geboren, ein Junge, der auf Grund einer PID unter 14 möglichen Embryonen ausgesucht worden war und auch nur deshalb geboren wurde, um mit seinen Blutzellen seiner 6 Jahre älteren, an der Knochenmarkskrankheit Fanconi erkrankten Schwester das Leben zu retten.
Erschreckt stellen jetzt auch Bioethiker, wie Jeffrey Kahn, Direktor des Center for Bioethics der University von Minnesota, fest, daß damit eine Grenze überschritten worden ist: "Wir haben einen Embryo nach Merkmalen ausgewählt, die nicht das beste für ihn sind, sondern für jemand anderen." PID, das kündigt sich hier an, hat eine Scharnierfunktion: wir betrachten sie in der derzeitigen Debatte noch weitgehend als besondere Methode der pränatalen Diagnostik im Rahmen der assistierten Fortpflanzung. PID ist aber gleichzeitig der Einstieg in die Auswahl zweckbestimmter Embryonen. Sie schafft die Voraussetzung für Verfahren zur genetischen Veränderung von Embryonen und zur Keimbahnintervention. PID zieht "preimplantation genetic intervention" PGI nach sich. Gleichzeitig ebnet sie aber auch den Weg für die verbrauchende Embryonenforschung. Sie tut dies nicht nur ideologisch, da die "Verwerfung" in der Petrischale den verbrauchenden Umgang mit menschlichen Embryonen enttabuisiert. Sie tut dies auch ganz praktisch, da PID nur effizient eingesetzt werden kann, wenn mehr als drei Embryonen erzeugt werden und somit PID unweigerlich zur Erzeugung jener überzähligen Embryonen führt, die in der embryonalen Stammzellforschung so begehrt sind.

Wer heute für die PID eintritt, muß wissen, daß Restriktionen wie die der Bundesärztekammer vor der vollen Ausschöpfung dieser Optionen in keiner Weise schützen. Nicht, weil die Menschen schlecht sind oder kriminellen Mißbrauch betreiben. Ich glaube, niemand kann behaupten, die bekannten und hier dargestellten Ausweitungen der PND auf Grund erhöhter, psychologisch bedingter Nachfrage oder auf Grund vereinfachter Anwendungsmöglichkeiten seien Mißbrauch. Ebenso sollte sich jeder PID-Befürworter davor hüten, die absehbaren Ausweitungen der PID als Mißbrauch abzutun. Es wäre dies eine Verkennung der durch die Geschichte der PND bekannten Dynamik, die der genetischen Diagnostik und ihrer Annahme in der Gesellschaft innewohnt.

Man kann nicht jemanden ein Raumschiff geben und ihm sagen, er solle damit nur auf der Startbahn herumfahren und von Mißbrauch sprechen, wenn er dann damit doch in den Raum starten will. PID eröffnet, das müssen die Befürworter wissen, eine neue Dynamik, die letztlich das Designer-Baby nicht wird ausschließen können.

Michael Wunder

geb. 1952, Psychologe in der Ev. Stiftung Alsterdorf bei Hamburg,
Mitglied der Enquete-Kommission "Recht und Ethik in der modernen Medizin". In Dr. med. Mabuse schreibt er regelmäßig zu medizinethischen Themen, zuletzt zum Start der Enquete- Kommission in Heft 126.

Quelle:
Mabuse Verlag
http://www.mabuse-verlag.de
August 2001

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Aktualisiert: 12.04.2012  webmaster@geburtskanal.de
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