Sexualisierte Gewalt und Geburtshilfe
Bestandsaufnahme aus frauenärztlicher Sicht

von Kornelia Schönfeld

Niederschrift eines Vortrages, gehalten in der interdisziplinären Arbeitsgruppe "sexualisierte Gewalt gegen Frauen und die Auswirkungen auf Schwangerschaft, Geburt und Wochenbett" 2001

Einführung

Der Begriff Tabu stammt aus Polynesien und ist definiert als eine gesellschaftliche Meidungsvorschrift, deren Verletzung hohe Strafen nach sich zieht. Mit Tabus belegt werden Handlungen, denen zuviel übernatürliche Kraft innewohnen soll.

Sexualisierte Gewalt gegen Frauen und Mädchen ist ein solches Tabu, das erstmals am Ausgang des neunzehnten Jahrhunderts öffentlich thematisiert wird.

Judith Herman beschreibt eindrücklich in ihrem Buch Trauma and Recovery (Narben der Gewalt), wie es Freud und Janot unabhängig voneinander gelang, die seit Jahrhunderten bekannten Symptome der Hysterie (von griechisch hysteros=Gebärmutter) kausal der Traumatisierung durch Gewalt zuzuordnen. Die Wissenschaftler veröffentlichten ihre Forschungsergebnisse in fachspezifischen Publikationen, in der Hoffnung, sich dadurch der Jahrhunderte geltenden, gesellschaftlichen Vermeidungsvorschrift zu entziehen.

Sie diagnostizierten eine Vielfalt an psychischen Symptomen, wie Verwirrtheit, Halluzinationen und körperlichen Erkrankungen, Lähmungen, Krämpfen, vegetativen Störungen, Schmerzen, als gesundheitliche Folgen sexualisierter Gewalt. Damit unterbrachen sie den bis dahin bestehenden, kirchlich verordneten Mythos, daß traumatisierte Mädchen und Frauen vom Teufel besessen seien. Janot und Freud brachten es auf eine einfache Formel: "hysterische" Frauen leiden nicht an Realitätsverlust, sie leiden an ihren Erinnerungen!

Die Wissenschaftler fanden heraus, daß ihre Patientinnen Entlastung erfuhren, wenn sie die primär unaussprechlichen Erinnerungen in einem neu entwickelten Behandlungsverfahren (auf einer Couch, ohne Berührung und Blickkontakt zum Therapeuten) mitteilen konnten.

Je länger sich Freud allerdings mit der Psychotraumatisierung von Frauen und Mädchen durch sexualisierte Gewalt befaßte, um so größer sein Erschrecken über Ausmaß und Verbreitung in allen Gesellschaftsschichten. Er widerrief seine Erkenntnisse! Als wäre nichts geschehen, erlangte die gesellschaftsimmanente Vermeidungsvorschrift wieder Gültigkeit, gekoppelt an den Mythos, der aus den Opfern durch vermeintlich aktive Beteiligung am Geschehen Täter macht, die eigentlichen Täter entschuldet und gesellschaftliche Macht-verhältnisse aufrecht erhält.


Erst der Frauenbewegung gelang es, das Tabuthema erneut öffentlich zu machen, das Schweigen zu beenden. Solidarische Grundhaltung von Frauen für die Betroffenen, in einem allgemeingesellschaftlichen Klima des Aufbruchs zur Gleichstellung von Männern und Frauen, ermöglichte den Opfern, sich selbst zu äußern, ohne daß ihre Glaubwürdigkeit automatisch in frage gestellt wurde.

In der Folge wurden Selbsthilfegruppen gegründet; es entstanden Einrichtungen zur professionellen psychosozialen Begleitung von Frauen und Mädchen.

Als Frauenärztin war ich zwar nahezu täglich mit den gesundheitlichen Folgen sexualisierter Gewalt seit Beginn meiner Tätigkeit 1983 konfrontiert, ohne jedoch einen Zusammenhang zwischen Störungen wie etwa vorzeitigen Wehen und sexualisierter Gewalt herstellen zu können. Erst nach der Niederlassung zu Beginn der 90er Jahre lernte ich von meinen Patientinnen, gesundheitliche Störungen mit Traumatisierung in Verbindung zu bringen und ihnen zu glauben.

Diese Ansätze mutiger Offenlegung sexualisierter Gewalt durch die Opfer selbst, drohten mittels mediengestützten Gegenbewegung wieder in den Bereich der Mythen verbannt zu werden. "Mißbrauch mit dem Mißbrauch" wurde den Opfern unterstellt.

Anders als Ende des 19. Jahrhunderts hatte sich jedoch zwischenzeitlich ein öffentlich anerkannter, neuer Wissenschaftszweig etabliert, die Psychotraumatologie. Die erstmals in den USA gewonnenen objektiven Erkenntnisse zu Traumafolgen, die ursprünglich als Veteranensyndrom nach dem Vietnamkrieg bekannt wurden, lassen sich auf die verschiedenen Traumaursachen, wie sexualisierte Gewalt, geburtshilfliche Ereignisse, ebenso wie schwere Unfälle oder Naturkatastrophen übertragen.


Traumatheorie als objektive Handlungsbasis

Heute ist wissenschaftlich begründbar, warum Frauen nach sexualisierter Gewalt "nicht an Realitätsverlust sondern an ihren Erinnerungen leiden". Psychotraumatologische Sachkenntnisse sind ein wichtiger Baustein, um zukünftig Schwangere mit Gewalterfahrungen professionell zu begleiten und das emotionsgeladene Thema auf Dauer im Bewußtsein der Öffentlichkeit zu halten.

Sexualisierte Gewalt ist eine Form der Traumatisierung, die in Anlehnung an Fischer und Riedesser definiert wird als Erleben der Diskrepanz zwischen lebensbedrohlicher Situation und einem Mangel an verfügbaren Möglichkeiten zur Bewältigung. Das Geschehen ist verknüpft mit Gefühlen von Angst, Hiflosigkeit, schutzloser Preisgabe und Vernichtung.
Nachfolgend können körperliche und/oder seelische Integrität zerstört werden und zahlreiche gesundheitlichen Störungen auftreten. Ein Übersichtsartikel von Stefanie Dallam vom Januar 2001 zeigt, daß es erste wissenschaftliche Hinweise gibt, die pathophysiologische Zusammenhänge zwischen Traumaerleben und Erkrankungen bestätigen. Bewiesen ist bereits der Zusammenhang zwischen sexualisierter Gewalt und posttraumatischer Belastungsstörung (PTSB), die in durchschnittlich 30 Prozent aller Fälle auftreten kann. Sie ist gekennzeichnet durch das Zusammentreffen von drei Symptomkomplexen:

Angststörung mit Übererregbarkeit des Nervensystems (ständig auf dem Sprung sein und Schreckliches erwartend),

Intrusion: (aus dem lateinischen -sich aufdrängen-)
a) in Gestalt von Alpträumen während des Schlafs,
b) als flash-backs (aus dem anglo-amerikanischen: -Rückblende-) während des Wachzustandes. Dabei handelt es sich um unkontrolliert ablaufende innere Filme des traumatischen Ereignisses

Konstriktion: (aus dem lateinischen -Schrumpfung-) mit den Symptomen:
a) Depersonalisierung, sich innerlich vom Ereignis entfernen
b) Abspaltung, das Ereignis wird aus dem Bewußtsein verlagert in hirngeschichtlich ältere, unbewußte Anteile.


Die Bedeutung der posttraumatischen Belastungsstörung für die geburtshilfliche Arbeit

Wenn FrauenärztInnen Schwangere begleiten, ist es wichtig, die genannten Auswirkungen des Traumas auf geburtshilfliches Handeln zu kennen:
So werden Flash-backs getriggert durch Ereignisse, die der Traumasituation ähneln. In der Praxis gibt es zahlreiche solcher Triggersituationen, die Untersuchungsposition auf dem gynäkologischen Stuhl, Speculumeinstellung, Tastuntersuchung, routinemäßig angewandte Ultraschalluntersuchungen durch die Scheide, um nur einige zu nennen. Ebenso ist es möglich, daß körperliche Untersuchungen zu den beschriebenen Konstriktionen führen, erkennbar daran, daß die Schwangere sich "wie auf Knopfdruck" in ihrem Verhalten abrupt ändert, nicht mehr ansprechbar ist, oder sich provokativ sexualisiert verhält.
Schwangerschaft selbst kann flash-backs auslösen, denn die Frau muß in dem Lebensübergang passiv zulassen, daß zahlreiche körperliche ebenso wie psychische Veränderungen "mit ihr geschehen". Dieser Kontrollverlust führt auch zu Angstzuständen, die meiner Erfahrung nach besonders in der Phase der ersten Kindsbewegungen und um die 28. Schwangerschaftswoche, dem Beginn der Lebensfähigkeit des Kindes, zu vermehrten Praxisbesuchen führen.

Um in der Vorsorge von Anbeginn mit einer posttraumatischen Belastungsstörung umgehen zu können, sollten GynäkologInnen im Rahmen der Erstanamnese screenen, ob Frauen zur Risikogruppe gehören. Die Leitlinien zur Diagnostik von Gewalt gegen Frauen, die von der WHO 1997 herausgegeben wurden, empfehlen, daß alle Schwangeren nach Gewalterfahrung gefragt werden. Frauen erwarten von uns als ÄrztInnen im Rahmen der Anamnese unangenehme Fragen, jedoch keine aufdeckende therapeutische Intervention. Deshalb halte ich es für unproblematisch, ein anamnestische Screening durchzuführen, wenn wir uns unserer frauenärztlichen Rolle und ihrer Grenzen sicher sind.
Vorsorge sollte in einem geschützten Raum stattfinden, mit dem Ziel, das Risiko für eine Retraumatisierung zu vermindern. Dazu benötigen wir FrauenärztInnen Handlungsleitlinien, die in der psychosomatischen Grundversorgung, seit kurzem Pflicht für den Erwerb des Facharzttitels, erlernbar sind. Psychosomatik ermöglicht verläßliche professionelle Beziehungsgestaltung zwischen ÄrztIn und der Schwangeren.

Die Opfer haben in grenzverletzenden Beziehungen mangelnde Verläßlichkeit und und Entwertung erfahren. Daher ist die Entwicklung einer ärztlichen Haltung notwendig, die Grenzen respektiert, den Dialog sucht, umfassend über erforderliche medizinische Maßnahmen informiert, die Frau in Entscheidungsprozesse einbezieht und angstinduzierte Pathologie erkennt.


Schwangerschaftsvorsorge in der Zukunft

Psychosomatik beinhaltet eine Möglichkeit, Schwangeren durch professionelle Beziehungsgestaltung Sicherheit zu geben. Trotzdem stellte ich bald nach der Niederlassung in eigener Praxis fest, daß Frauen mit PTSB trotz Fürsorge in der Vorsorge meine Praxis häufig ebenso besorgt "angstvoll auf dem Sprung befindlich" verließen, wie sie gekommen waren. Auf der Suche nach möglichen Ursachen fand ich 1992 in einem Vortrag von Ulrike Hauffe aus der multiprofessionellen Gemeinschaftspraxis Bauer/Kastendieck eine plausible Antwort:
Sie verglich die Berufsgruppen, die in der Schwangerschaftsvorsorge tätig sind, mit den angestammten Rollen in einem Familiensystem. Die Schwangere übernimmt die Rolle des Kindes, die ÄrztIn entspricht als strengem Vater dem Kontroll- und Reglementierungsauftrag, während die Hebamme als Schwester "automatisch" durch die Rollenzuschreibung die Eigenschaften Vertrauen und Sicherheit besetzt.

Deshalb entschied ich mich, mit einer Hebamme in gleichberechtigter Kooperation Schwangere zu begleiten. In 4 Jahren arbeiteten wir für 764 Frauen, von denen 17 Prozent Gewalterfahrungen hatten. Die Schwangeren waren durch uns als Vorsorgeteam mit zeitintensivem, salutogenetischem Primärangebot der Hebamme ergänzt durch die notwendige gynäkologische, psychosomatisch orientierte medizinische Behandlung umfassend begleitet. Auf grund meiner Erfahrungen bin ich der Überzeugung, daß Schwangerschaftsvorsorge Hebammentätigkeit ist. Zunächst einmal ist Schwangerschaft ein Lebensübergang und keine kontrollbedürftige Erkrankung, und des weiteren beinhaltet der Beruf der Hebamme das notwendige Handlungsrepertoire (z.B. vertrauenbildendes Setting, Fördern der Eigenverantwortlichkeit von Frauen und Familienbegleitung durch Hausbesuche), um gerade Frauen nach Trauma umfassend zu begleiten und angstinduzierte Pathologie zu verringern.

Wenn ich als Frauenärztin dafür eintrete, daß Schwangerschaftsbegleitung Hebammentätigkeit ist, mag der Eindruck entstehen, daß ich Macht an eine mit uns ÄrztInnen konkurrierende Berufsgruppe abgebe. Unser Teamwork hat jedoch gezeigt, daß berufsspezifische, authentische Rollenverteilung und sachbezogene, prozeßhafte gemeinsame Arbeit für Frauen ein hohes Maß an Transparenz - und damit Sicherheit und Stabilität - zur Folge hat, einer Grundforderung in der Arbeit bei posttraumatischer Belastungsstörung.

Ich wünsche mir für die Zukunft, daß Hebammen und FrauenärztInnen gemeinsam in der Schwangerschaftsbegleitung ihre spezifische Expertise in den Dienst von Frauen nach sexualisierter Gewalt einbringen können.

<Literatur bei der Verfasserin>

Dr. med. Kornelia Schönfeld
Frauenärztin
Vrhovec 18, HR-10000 Zagreb, Croatia
e-mail.: Kornelia_schoenf@hotmail.com
Tel./Fax: 00385 1 3775677
Mobile: 01716555850


Interdisziplinäre Arbeitsgruppe zu ‚Auswirkung sexueller Gewalt auf Schwangerschaft, Geburt und Wochenbett':
http://ag.geburtskanal.de/asgsgw

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